お知らせ

【医療関係者の方へのお知らせです】
虎の門病院画像診断センターでは、2024 年 2 月 1 日（木）より、レカネマブ最適使用推進ガイドラインならびに
アミロイド PET 検査イメージング剤の適正使用ガイドラインに基づいたアミロイド PET 検査の予約を開始しておりますので、
ぜひご利用ください。
ご予約に際しては、ガイドライン記載の資格を有する認知症疾患の専門医師からのご依頼をお願いし申し上げます。
また、受診される患者様の意思確認書の取得も併せてお願い申し上げます。

１．検査のご予約について
以下までお電話にてご連絡をお願いいたします。
TEL：03-3588-1111（内線 7833 PET/CT 担当事務）※平日 10 時 00 分～16 時 00 分（土日祝は休診）
検査ご予約可能時間：月～金曜日 8 時 45 分開始又 14 時 00 分開始（土日祝は休診）

２．事前提出書類について
以下（１）の書類2点をﾀﾞｳﾝﾛｰﾄﾞいただき、ご記入の上、"検査日の1週間前までに"以下（２）の FAX番号までご提出ください。

（１）事前提出書類
①アミロイドPET検査診療情報提供書(Excel)
②アミロイドPET検査説明文書・意思確認書(PDF)　【注】3枚とも返送してください
上記2点の書類を以下のリンク先にてダウンロードいただき、ご記入をお願いいたします。

↓↓画像診断センタータグ選択→最下部までスクロールしていただきますと各種書類がございます。
https://toranomon.kkr.or.jp/cms/departments/health_screening/image-diagnostic.html

（２）書類提出先
虎の門病院 患者支援部 医療連携室　FAX：03-3560-7878　TEL：03-3560-7823

３．アミロイドPET/CT検査のご受診
患者さんが当センターにてアミロイドPET/CT検査をご受診いただき、当センターで検査費用をお支払いいただきます。
※可能であれば最新のMRI画像をCD-Rでご持参いただけると助かります。

４．診療情報提供書等の送付について
当センターよりご依頼いただいた先生宛に「診療情報提供書(結果報告書)と画像データ」の2点を送付いたします。

以上、何卒よろしくお願い申し上げます。